Sécu 2006

Pour les patients, la réforme de l'assurance maladie prend vraiment corps en 2006
28-12 10:54:23 == Pour les patients, la réforme de l'assurance maladie et du "parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant", entrée partiellement en vigueur en 2005 (en deux vagues, 1er janvier et 1er juillet) prend vraiment corps au 1er janvier 2006.

- QUEL EST LE ROLE DU MEDECIN TRAITANT ?

Dans la plupart des cas, il s'agit d'un généraliste, libéral ou hospitalier. Il assure le premier niveau de recours aux soins, les soins de prévention, et organise la coordination des soins entre les différents médecins spécialistes qui interviennent auprès de son patient. Il oriente l'assuré, en cas de besoin, vers un autre praticien: le médecin dit "correspondant".

- SI ON NE L'A PAS ENCORE FAIT, DOIT-ON ABSOLUMENT CHOISIR SON MEDECIN TRAITANT AVANT LE 1ER JANVIER ?

Non. Tant que l'on n'est pas malade, on peut s'abstenir et décider de faire signer sa déclaration plus tard, au moment d'une consultation chez le médecin que l'on a l'intention de choisir comme médecin traitant.

En outre, personne n'est forcé de choisir un médecin traitant: ce n'est pas obligatoire.

Mais attention, le patient qui ne le fait pas est moins bien remboursé.

Le formulaire de déclaration du médecin traitant est disponible dans les caisses primaires d'assurance maladie ou sur le site www.ameli.fr

Fin décembre, près de 70% des Français de plus de 16 ans avaient choisi un médecin traitant. A noter que la réforme ne concerne pas les moins de 16 ans.

- QUELLES SONT LES INCITATIONS FINANCIERES A RESPECTER LE PARCOURS DE SOINS COORDONNES ?

Si le patient respecte le parcours de soins en passant par le médecin traitant, il bénéficie du remboursement optimal (70% par la sécu, le reste par la complémentaire) et ne se voit pas demander de dépassement d'honoraires.

Depuis le 1er juillet, si le patient ne passe pas par la case "médecin traitant" pour consulter un autre praticien, ce dernier précise - sur la feuille de soins délivrée au patient et transmise au centre de sécu - que son patient est venu "hors parcours".

Il s'ensuit, pour le patient, une double pénalité:

au 1er janvier, le taux de remboursement des soins par la sécurité sociale passe de 70 à 60%.

Ainsi sur une consultation généraliste (en secteur 1, c'est-à-dire chez un médecin qui respecte les tarifs "sécu") à 20 €, la sécu ne remboursera plus que 11 € au lieu de 13 "dans le parcours".

Sur une consultation spécialiste à 27 € (secteur 1), la sécu ne remboursera plus que 14 € au lieu de 17,90 € "dans le parcours" (elle calcule son remboursement sur la base d'une consultation à 25 € et non 27).

le spécialiste (de secteur 1) consulté hors parcours de soins peut demander au patient un dépassement d'honoraires allant jusqu'à 7 €.

Au 1er janvier, les complémentaires santé (mutuelles, institutions de prévoyance...) sont incitées financièrement à ne pas prendre en charge ni la baisse de 10 points de remboursement sécu, dans la limite de 2,5 €, ni les 7 EUR de dépassements d'honoraires, dans le cadre de contrats appelés "responsables".

Ces nouveaux restes à charge s'ajoutent au forfait de 1 € par consultation non remboursé depuis le 1er janvier 2005.

Au total, chez un spécialiste de secteur 1 consulté "hors parcours", le patient aura jusqu'à 10,50 € à payer de sa poche.

Les médecins de secteur 2, qui sont par définition à honoraires libres, peuvent facturer le prix qu'ils souhaitent. Dans tous les cas, pour le patient, outre le dépassement d'honoraire que représente le tarif libre par rapport au tarif sécu, la base de remboursement sécu est moindre que s'il était allé voir un praticien secteur 1.

- QUELS MEDECINS PEUT-ON CONSULTER SANS PASSER PAR SON MEDECIN TRAITANT ?

Le patient est remboursé aux conditions optimales sans être passé par son médecin traitant :

* quand il consulte en urgence, quand il est en déplacement ou en vacances, quand son médecin traitant est absent.

* quand il consulte certains spécialistes à accès "spécifique":

. le pédiatre

. l'ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs, le dépistage et le suivi du glaucome

. le gynécologue pour "les examens cliniques gynécologiques périodiques", "la prescription et le suivi d'une contraception", "le suivi des grossesses", "l'IVG médicamenteuse".

. le psychiatre pour les moins de 26 ans

- PERSONNES AUX REVENUS MODESTES

A partir du 1er janvier, les personnes, qui ne bénéficient pas de la CMU complémentaire, mais dont les revenus sont inférieurs à 675,23 € mensuels (pour une personne seule) auront droit à la dispense d'avance de frais pour la part remboursée par l'assurance maladie, s'ils respectent le parcours de soins.